職工醫保門診統籌新政下月起全面實施

4月1日起,廣州市職工醫保參保人要新辦理選點手續的,必須選定了社區醫院,才能在三甲醫院辦定點,并且到定點醫療機構和指定專科醫療機構就醫,方可享受醫保統籌。否則,參保人自行到非定點的醫療機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用,統籌基金不予支付。參保人在大醫院就醫前是否由社區基層醫院“轉診”,將成為醫保門診報銷比例差別的依據,其報銷待遇差距將達10%(詳見《新快報》3月24日A04版)。

針對即將執行的新政,廣州市民應該如何辦理定點?發生危重急病癥也非得到社區醫院轉診才能在大醫院享受高一點的報銷嗎?定點了的醫院能否變更……就市民關注的問題,新快報記者昨日采訪了市醫保局及衛生主管部門進行解答。

選了社區醫院,大醫院你也可以不選,但大醫院就不能享受醫保統籌報銷

Q:4月1日起實施的新政針對哪些人群?

A:新政特定對象是職工醫保參保人,即已參加本市職工醫保的在職職工、靈活就業人員和退休人員。

Q:目前只選了大醫院,還未選社區醫院的咋辦?

A:4月1日前已選“大點”,且4月1日后仍未選“小點”者,仍可享受門診統籌待遇,報銷比例為45%。但4月1日起,新選“大點”前,須先選“小點”。如果不先選“小點”,是無法選定“大點”的。醫保系統聯網設置,不先選社區醫院,就選不了大醫院。選了社區醫院,大醫院你也可以不選,但大醫院就不能享受醫保統籌報銷。

如果你之前“大小點”都沒選,4月1日之后也是“大小點”都不選,那就不能報銷了。所有的費用都只能用個人賬戶支付(相當于100%自費)。若符合條件需變更“大點”的參保人,也須在先選定“小點”后,才可以改“大點”。

此次新政只針對普通門診,若是危重急癥且必須住院的,送哪家都可以按照住院統籌報銷

Q:如果是危重急癥,也需要到社區醫院轉診,才能享受更高的報銷嗎?

A:此次新政只針對普通門診,如果是危重急癥,是必須住院的,送到哪一家醫院住院治療都是按照住院統籌報銷,不屬于此次普通門診新政范圍。

Q:到口腔專科醫院看牙齒,到婦產科專科醫院生娃也要定點嗎?

A:需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專科醫院就醫時,無須辦理定點也能享受45%的醫保報銷比例。具體指定專科醫療機構由市人力資源和社會保障部門公布的為準。

滿一年度后“一大一小”可以按需更改,若無變更則無需再重新辦理選點

Q:定點了的醫院,能否更換?

A:基層選定醫療機構及其他選定醫療機構一經選定,在1個職工醫保年度(1年)內原則上不予變更,但參保人員在年度內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫療機構資格變化等情形,可攜帶相應的證明材料到醫療保險經辦機構辦理變更手續。1年醫保年度結束后,可以按照需求改選。如果不更改,一般可以順延你之前定的“一大一小”,無須重新辦理選點。

Q:辦理了異地就醫的參保人怎么辦?

A:已辦理長期異地就醫的參保人員,以本人職工社會醫療保險月繳費基數為基數,其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數,按每人每月2%的標準,由統籌基金包干支付普通門診統籌待遇。而辦理了異地就醫的參保人直接到非選定的醫療機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用,是不能報銷的。

倘若你生病了

其實就這么一回事

以職工醫保參保人楊小姐為例,楊小姐選定了家附近的一家社區醫院以及廣東省人民醫院為“一大一小”的定點醫院,今后楊小姐經社區醫院轉診后到省醫就醫可以享受55%的醫保報銷比例,未經轉診,就到省醫就醫就只能享受45%的報銷比例。但如果楊小姐前往中山大學第一附屬醫院就醫時,因為未辦定點,就無法享受醫保報銷的優惠。

然而,楊小姐需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專科醫院就醫,無須辦理定點也能享受45%的醫保報銷比例。