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患者血型數據有誤 英國腎移植手術換錯腎
[ 2008-01-21 13:56 ]

中國日報網環球在線消息:器官移植手術是一項精密而嚴謹的手術,而在英國卻發生了一次罕見的腎臟移植手術事故,一名患者在接受手術幾小時后被發現其血型與器官捐獻者的血型并不匹配,而被迫將剛剛移植的腎臟摘除。

***院方麻痹大意:O型血“變”A型

據英國《每日郵報》1月19日報道,這起醫療事故發生在3年前,直至近日才在一份“機密文件”中被披露。據介紹,接受腎移植手術的病人的血型為O型,但是由于疏忽,院方向國家器官移植數據庫提供的患者血型被錯誤地上傳為A型。為患者提供腎源的一家名為“英國器官移植”的政府機構隨即為院方提供了血型為A型的捐獻者的腎臟。

這一事實被醫院的許多工作人員,其中包括護士、醫生、器官移植協調人等無一例外地忽視了,直到手術結束后,一名醫院數據庫管理員在電腦系統中核對病人資料時才發現了這個致命錯誤。隨后院方通過掃描證實了被移植的腎臟確實與患者不匹配,隨即通知了病人及其家屬這一事故并將器官取出。

***事故原因調查:醫院和機構均有責任

此事被認為是英國首例該類型醫療事故,并有可能引發嚴重的后果。目前對于這次事故的調查報告指出,最初的數據輸入有誤屬于“人為錯誤”,不過并沒有確認事故的責任人,或者錯誤信息是如何被輸入數據系統的。

盡管醫院方面與事故的發生脫不了干系,但是調查報告認為“英國器官移植”組織對此也負有不可推卸的責任,因為該組織并沒有建立起一個標準的全國范圍內患者信息的資料系統。報告中稱:“在這次調查中我們顯而易見地發現,任何專業人士都可以從電腦上得知患者的血型。”

但是“英國器官移植”組織卻認為這份報告會產生“誤導”的作用,該機構的一名發言人表示:“我們需要澄清,‘英國器官移植’組織與此次事故沒有關系。”她稱,數據庫中的患者信息是由醫院方面提供的,該組織是根據其提供的數據進行記錄的。

***引發公民擔憂:5000萬醫療數據庫有風險

這次醫療事故也引發了人們對醫療系統數據庫安全性的擔憂,英國腎臟病人協會的一名會員伊麗莎白表示:“這是一次非常不幸的事故,人們都應當對其進行譴責,很難理解怎么會發生這樣的事。”

有些人士認為,這次事件表明管理著大約5000萬公民醫療記錄的政府數據庫系統存在著風險。有公民表示,如果醫療數據存在錯誤的話,對于即將實施手術的患者來說將有潛在的生命危險。

不過醫院的一名發言人表示,院方已在2006年曾對此事進行了詳細調查并做出了一系列的改進活動,以確保有權輸入患者信息的人員數得到控制,以后院方還會出臺更為嚴格的檢查措施。(歐葉)

 

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