藥品“零差價(jià)”是破解“看病貴”的良方嗎

講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林

某中藥換包裝后身價(jià)翻一番，一些常用藥從出廠到醫(yī)院售價(jià)猛漲20倍……頻現(xiàn)的藥品提成丑聞，在令老百姓慨嘆“看病貴”的同時(shí)，也將現(xiàn)行公立醫(yī)院實(shí)施的以藥養(yǎng)醫(yī)制度，推向改革的前臺(tái)。

而新一輪醫(yī)改的一大亮點(diǎn)，就是在公立醫(yī)院中推行基本藥物“零差價(jià)”制度。即不再讓被醫(yī)院加價(jià)的這15％，助推老百姓的看病負(fù)擔(dān)。

目前，該制度已在山東、陜西、安徽等全國(guó)多個(gè)縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)院試點(diǎn)，效果不錯(cuò)。據(jù)媒體公開(kāi)報(bào)道，在一些基層醫(yī)院，百姓拿藥價(jià)普遍比大醫(yī)院便宜了30％。

楊建林主任所在的北京同仁醫(yī)院，也是試點(diǎn)醫(yī)院之一。在他看來(lái)，藥品“零差價(jià)”可以解決一部分“看病貴”問(wèn)題，但無(wú)法從根本上解決問(wèn)題。“因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用高的主要因素，不在于末端的這15％，而在于藥企和中間環(huán)節(jié)。”

據(jù)他介紹，藥企的逐利特性和臃腫的中間環(huán)節(jié)，正在“逆向淘汰”一些經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的藥品，藥品“零差價(jià)”與它相比是小頭。“同一種藥，牌子越來(lái)越多、包裝越來(lái)越精，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經(jīng)很難找到了。”

據(jù)披露，之所以如此，是因?yàn)槊糠N藥品從研發(fā)、生產(chǎn)到上市，都要經(jīng)歷生產(chǎn)商、采購(gòu)商和經(jīng)銷(xiāo)商等環(huán)節(jié)。在定價(jià)部門(mén)、招標(biāo)部門(mén)、醫(yī)院藥事委員會(huì)面前，一家藥企要在“同伴競(jìng)爭(zhēng)”中脫穎而出，經(jīng)常要以高額投入來(lái)“打通”這些環(huán)節(jié)。有的投入，甚至能占到藥品出廠價(jià)的十幾倍。而最終這些中間花銷(xiāo)，肯定要由患者埋單。

在日益膨脹的投入面前，幾元的“薄利藥”自然難抵成本，“金貴藥”甚囂塵上。

“另外一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是，醫(yī)生收入總體偏低，目前，其待遇很大程度上要靠這15％加價(jià)來(lái)補(bǔ)。你取消了醫(yī)院加價(jià)，國(guó)家就要給予資金支持。”楊建林主任認(rèn)為，否則，其他變相的加價(jià)還會(huì)涌現(xiàn)。

“據(jù)我所知，為了彌補(bǔ)收入不足，一些醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了掛號(hào)費(fèi)上漲的問(wèn)題。這說(shuō)明單方面強(qiáng)調(diào)藥品‘零差價(jià)’是不行的，沒(méi)有財(cái)政扶持，難免‘按下葫蘆浮起瓢’。”他說(shuō)。

“按病種付費(fèi)”破了大處方，能保證“療效好”嗎

講述者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 李春林

去年8月1日起，“按病種付費(fèi)”已悄然取代“按項(xiàng)目付費(fèi)”，在北京6家醫(yī)院開(kāi)始了試點(diǎn)。這個(gè)旨在控制“大處方”、“過(guò)度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式，被衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。

“套餐”怎么吃？

通俗地講，就是把108個(gè)常見(jiàn)病種“打包”，根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個(gè)報(bào)銷(xiāo)“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費(fèi)用不能超過(guò)這個(gè)“上限”，否則由醫(yī)院“埋單”。

“以前按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’。現(xiàn)在試點(diǎn)按單病種限價(jià)收費(fèi)，在我們醫(yī)院，對(duì)抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫(yī)生所在的友誼醫(yī)院，正是試點(diǎn)醫(yī)院之一。他告訴中國(guó)青年報(bào)記者，“但我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費(fèi)，有點(diǎn)超前。”

比如，既然定“上限”了，是否會(huì)犧牲患者的治療效果？李春林醫(yī)生所在的醫(yī)院，為了“揚(yáng)長(zhǎng)避短”，采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理，即把治療一種病的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范全部列出來(lái)，按標(biāo)準(zhǔn)化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項(xiàng)目，一個(gè)都不少”。但此舉在他看來(lái)，又過(guò)于機(jī)械。

“像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫(xiě)變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。”他的一位在北大人民醫(yī)院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機(jī)械化的，流程上寫(xiě)著第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥；流程上寫(xiě)著用1個(gè)注射器，結(jié)果用了兩個(gè)注射器；再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測(cè)的，這樣試圖用一個(gè)框子來(lái)‘框住’花費(fèi)，能適應(yīng)千差萬(wàn)別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎？”

此外，李春林認(rèn)為，限價(jià)也不利于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的使用。“合理的醫(yī)療流程和機(jī)制，要用技術(shù)來(lái)承擔(dān)，但設(shè)置上限后，費(fèi)用不足以使用先進(jìn)技術(shù)，這時(shí)醫(yī)生就會(huì)采取保守治療方案，對(duì)患者不利。”

他舉例說(shuō)，比如，腫瘤病人來(lái)了，醫(yī)生首先要作科學(xué)判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個(gè)檢查過(guò)程。“如果按病種付費(fèi)，醫(yī)保只撥給醫(yī)院1萬(wàn)元，在化驗(yàn)的過(guò)程中就花完了，那就只能直接手術(shù)。在沒(méi)搞明白病情的前提下手術(shù)，是非常嚴(yán)重的問(wèn)題。”

李春林認(rèn)為，如果從解決“看病貴”的角度評(píng)價(jià)，按病種付費(fèi)的確是一個(gè)辦法，但“基本醫(yī)療只解決基本問(wèn)題”。“就像在餐館里吃飯，如果說(shuō)目的就是吃飽，那么，服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境等條件是保證不了的。”

權(quán)衡以上利弊，他認(rèn)為目前按病種付費(fèi)還不足以完全代替按項(xiàng)目付費(fèi)。“如果要實(shí)施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實(shí)醫(yī)保。”