哮喘英文：bronchial asthma，是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥;在易感者中此種炎癥可引起反復發作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發生;此類癥狀常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分地自然緩解或經治療緩解;此種癥狀還伴有氣道對多種刺激因子反應性增高。

基本介紹

哮喘是世界公認的醫學難題，被世界衛生組織列為疾病中四大頑 癥之一。1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會的開幕日上，全球哮喘病防治創議委員會與歐洲呼吸學會代表世界衛生組織提出了開展世界哮喘日活動，并將當天作為第一個世界哮喘日。從2000年起，每年都有相關的活動舉行，但此后的世界哮喘日定為每年5月的第一個周二，而不是12月11日。

據調查，在我國至少有2000萬以上哮喘患者，但只有不足5%的哮喘患者接受過規范化的治療，結合我國哮喘防治情況，中國工程院院士、中華醫學會會長、呼吸病學分會名譽主任委員會鐘南山在“世界哮喘日”前夕指出：哮喘雖然不能根治，但實施以控制為目的的疾病評估、疾病治療和疾病監測的“三步驟”，特別是使用經全球循證醫學證實的聯合治療方案，哮喘是能夠控制的。在中國，控制哮喘的關鍵是積極鼓勵患者尋求正規的治療方案。

臨床癥狀

與哮喘相關的癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。典型的表現是發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現紫紺等。哮喘癥狀可在數分鐘內發作，經數小時至數天，用支氣管擴張藥或自行緩解。早期或輕癥的患者多數以發作性咳嗽和胸悶為主要表現。這些表現缺乏特征性。

發病特征

哮喘的發病特征是：

(1)發作性：當遇到誘發因素時呈發作性加重。

(2)時間節律性：常在夜間及凌晨發作或加重。

(3)季節性：常在秋冬季節發作或加重。

(4)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。

認識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別。

早期征兆

疾病早期，因病理的可逆性，肉眼觀解剖學上很少器質性改變。隨疾病發展病理學變化逐漸明顯，肉眼可見肺過度充氣及肺氣腫，肺柔軟疏松，可合并有肺大泡。支氣管及細支氣管內含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形成皺襞，粘液栓塞局部可發現肺不張。顯微鏡下的改變比較明顯。即使在輕癥的哮喘患者，可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與嗜中性粒細包浸潤。哮喘發作期，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內分泌物貯留，支氣道平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。若哮喘長期反復發作，表現為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細胞下的纖維化等致氣道重構和周圍肺組織對氣道的支持作用消失。

病因病理

病因

哮喘病的發病原因錯綜復雜，但主要包括兩個方面，即哮喘病患者的體質和環境因素。患者的體質包括“遺傳素質”、免疫狀態、精神心理狀態、內分泌和健康狀況等主觀條件，是患者易感哮喘的重要因素。環境因素包括各種變應原、刺激性氣體、病毒感染、居住的地區、居室的條件、職業因素、氣候、藥物、運動(過度通氣)、食物以及食物添加劑、飲食習慣、社會因素甚至經濟條件等均可能是導致哮喘發生發展的更重要原因。

過敏源是誘發哮喘的一組的重要病因。過敏源主要分吸入性過敏源和食物性過敏源。吸入性過敏源主要來源于生活環境中的含有變應原的微粒物質，其致敏成份主要為蛋白質和多糖。過敏源侵入機體的途徑可以決定病變發生的器官，由于微粒可借助空氣傳播且在生活中隨時存在，因此吸入通常是引起兒童呼吸道致敏和哮喘發作的主要途徑。

吸入性過敏源的種類繁多，主要分室內過敏源和室外過敏原。室內過敏原包括室塵、塵螨、真菌和蟑螂等，是兒童哮喘的主要原因;室外過敏原主要包括花粉和真菌，由于兒童室外活動較少，室外過敏源相對不太重要。

目前多數學者認為應把引起哮喘病的諸多因素分為致病因素(Trigger)和誘發因素(Contributor)兩大類，致病因素是指引起哮喘病首次發作的因素，是哮喘病發病的"扳機"和主要病因，無論在哮喘病的發生和發展中均起重要作用;誘發因素是指病人在已患有哮喘病的基礎上誘發隱性哮喘重新活動或哮喘急性發作的因素，是哮喘發作過程中的綜合誘發因素之一，在促使哮喘病情復發和進一步發展中起重要作用。在上述兩大類因素中，某些因素如變應原、刺激性氣體和有害氣體、職業性因素、病毒、食物和藥物等兼有雙重作用，既可導致哮喘病的發生，又在哮喘病情的發展過程中起重要作用。然而，我們應當明確所有的環境因素并非是決定哮喘病是否發生的唯一因素，哮喘病患者本身的特應性素質也是非常重要的。

哮喘患病率的地區差異性較大，各地患病率約1%～13%不等，我國近年上海、廣州、西安等地抽樣調查結果，哮喘的患病率約1%～5%。全國五大城市的資料顯示13～14歲學生的哮喘發病率為3～5%，而成年人患病率約1%。男女患病率大致相同，約40%的患者有家族史。發達國家高于發展中國家，城市高于農村。

病理

經典的支氣管哮喘病理生理學認為，支氣管平滑肌的痙攣和肥大是引起哮喘病的主要病理學改變，但近年來的研究結果認為無論在發病機制方面，還是在影響氣道通氣方面，氣道炎癥以及炎癥誘發的氣道重塑比平滑肌痙攣可能更為重要。實際上大、中支氣管軟骨環的環狀支撐力可大大限制氣道平滑肌的痙攣效應，但在細小支氣管，氣道平滑肌的痙攣仍然可以誘發較為明顯的支氣管狹窄。一般認為哮喘病患者的氣道炎癥以小氣道為主，可是最近Martyn的研究表明哮喘病患者的氣道炎癥可以存在于大、小氣道的20多級支氣管直至肺泡，提示了哮喘病的氣道炎癥是廣泛而彌漫性的，可以累及整個氣道，通常越靠近管腔的組織層面，其炎癥損傷就越嚴重，因此氣道上皮往往是炎癥損傷最為嚴重的。

有關氣道炎癥的性質仍然有一定爭議，目前有變應性炎癥、神經源性炎癥、病毒感染性炎癥等多種理論，根據氣道炎癥中的細胞浸潤以嗜酸細胞為主，目前大多數學者傾向于認為哮喘病的氣道炎癥是變應性的。同時還認為在變應原誘發的速發相哮喘反應中，引起哮喘病人氣道通氣障礙的原因以氣道平滑肌痙攣為主;而在變應原誘發的遲發相哮喘反應中，氣道粘膜主要以氣道變應性炎癥改變為主，是氣道變應性炎癥所導致的粘膜炎性水腫、充血、滲出物增加甚至粘液栓形成引起了氣道的阻塞性改變，近年來通過對哮喘病患者在肺段內變應原支氣管激發試驗前后的纖支鏡活組織病理學檢查也證實了這一點。

氣道重塑以氣道慢性炎癥為發生基礎，是氣道炎癥慢性化發展的必然結果，由于氣道長期持續性的炎癥反復發作，反復修復，結果導致組織增生而發生重塑。氣道重塑主要發生在成年哮喘患者，大多數成人慢性哮喘病患者均可產生不同程度的氣道重塑，兒童哮喘較為少見。氣道上皮的炎性損傷-修復-再損傷-再修復所導致的氣道重塑可能是哮喘病發展成難治性哮喘的重要病理生理學基礎。氣道重塑的發生機制與氣道內炎性細胞釋放的炎癥促進因子和生長因子有關，基因表達、其他細胞因子和炎性介質也參與了氣道的重塑機制。氣道重塑在臨床上可表現出不可逆性或可逆性差的氣道通氣功能障礙和氣道高反應性，同時仍然可以出現遲發相哮喘反應的特征。

發病機制

(一)變態反應

當變應原進入具有過敏體質的機體后，通過巨噬細胞和T淋巴細胞的傳遞，可刺激機體的B淋巴細胞合成特異性IgE，并結合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和性的IgE受體(FcεR1)。若過敏原再次進入體內，可與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的IgE交聯，從而促發細胞內一系列的反應，使該細胞合成并釋放多種活性介質導致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。炎癥細胞在介質的作用下又可分泌多種介質，使氣道病變加重，炎癥浸潤增加，產生哮喘的臨床癥狀。

根據過敏原吸入后哮喘發生的時間，可分為速發型哮喘反應(IAR)、遲發型哮喘反應(LAR)和雙相型哮喘反應(OAR)。IAR幾乎在吸入過敏原的同時立即發生反應，15～30分鐘達高峰，2小時后逐漸恢復正常，屬于Ⅰ型變態反應。LAR約6小時左右發病，持續時間長，可達數天。而且臨床癥狀重，常呈持續性哮喘表現，肺功能損害嚴重而持久。LAR的發病機制較復雜，不僅與IgE介導的肥大細胞脫顆粒有關，主要是氣道炎癥反應所致。現在認為哮喘是一種涉及多種炎癥細胞相互作用、許多介質和細胞因子參與的一種慢性氣道炎癥疾病。LAR主要與氣道炎癥反應有關。

(二)氣道炎癥

氣道慢性炎癥被認為是哮喘的基本的病理改變和反復發作的主要病理生理機制。不管哪一種類型的哮喘，哪一期的哮喘，都表現為以肥大細胞，嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞為主的多種炎癥細胞在氣道的浸潤和聚集。這些細胞相互作用可以分泌出數十種炎癥介質和細胞因子。這些介質、細胞因子與炎癥細胞互相作用構成復雜的網絡，相互作用和影響，使氣道炎癥持續存在。當機體遇到誘發因素時，這些炎癥細胞能夠釋放多種炎癥介質和細胞因子，引起氣道平滑肌收縮，粘液分泌增加，血漿滲出和粘膜水腫。已知多種細胞，包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內皮細胞都可產生炎癥介質。主要的介質有：組胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF-A)、嗜中性粒細胞趨化因子(NCF-A)、主要堿基蛋白(MBP)、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)、內皮素-1(ET-1)、粘附因子(Adhesion Molecules, AMs)等。總之，哮喘的氣道慢性炎癥是由多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子參與的，相互作用形成惡性循環，使氣道炎癥持續存在。其相互關系十分復雜，有待進一步研究。

(三)氣道高反應性(AHR)

表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應，是哮喘患者發生發展的另一個重要因素。目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一。氣道上皮損傷和上皮內神經的調控等因素亦參與了AHR的發病過程。當氣道受到變應原或其它刺激后，由于多種炎癥細胞釋放炎癥介質和細胞因子，神經軸索反射使副交感神經興奮性增加，神經肽的釋放等，均與AHR的發病過程有關。AHR為支氣管道哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出現AHR。從臨床的角度來講，極輕度AHR需結合臨床表現來診斷。但中度以上的AHR幾乎可以肯定是哮喘。

(四)神經機制

神經因素也認為是哮喘發病的重要環節。支氣管受復雜的植物神經支配。除膽堿能神經、腎上腺素能神經外，還有非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經系統。支氣管哮喘與β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，并可能存在有α-腎上腺素能神經的反應性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經介質，如血管腸激肽(VIP)、一氧化氮(NO)，以及收縮支氣管平滑肌的介質，如P物質，神經激肽等。兩者平衡失調，則可引起支氣管平滑肌收縮。